Chapter-2 不整脈と言われたら、知っておきたいこと 症状で見分ける不整脈のタイプ

心拍が遅くなり、息切れやだるさを感じる＜徐脈性不整脈＞

徐脈性不整脈とは1分間の心拍数が正常範囲をはずれ遅くなった状態です。心臓の状態によっては送り出される血液量が減り、身体のすみずみまで栄養や酸素が行き渡りにくくなっている状態とも言えます。その結果、軽い運動をしただけですぐに息が上がったり、ふらつくといった症状が現われることがあります。しかし、トレーニングを積み心拍数が普通の人より少ないスポーツ選手などは、心拍数が少なくてもしっかりと血液を送り出すことができるので問題になりません。
頻脈性不整脈に比べると突然死につながるケースは多くありません。しかし心拍数が急に減少すると脳に十分な量の血液が行き渡らず、失神や転倒することもあり、車の運転中では交通事故を起こしたりする間接的なリスクがあります。

徐脈が起こる仕組み

徐脈性不整脈は、電気信号を出す洞結節の異常や、電気刺激の経路に何らかの障害がありブロック（伝導が遅延したり途絶えること）されることによって起こります。電気信号の発生頻度が低下すると、心室へ到達する電気刺激も少なくなり、脈拍が遅くなります。高齢者に多いことから、電気刺激を伝える心臓内の細胞が加齢によって減少することが一つの要因となっていると考えられています。また、心筋症や狭心症・心筋梗塞、心筋炎などの病気や、薬の副作用によるものもあります。

徐脈を起こす不整脈のタイプ

• 洞不全症候群
• 房室ブロック
• 脚ブロック

洞不全症候群

自覚症状としては心拍数の減少により、めまいや立ちくらみが現れるが、自覚症状が明らかでない場合もあります。

「洞結節」で発生する電気信号に異常がある場合や、洞結節からの電気刺激が心房内で遮断（ブロック）されることによって起こります。心拍数が減少すると心臓から送り出される血液量が減り、めまいや立ちくらみ、息切れなどが現れます。また、ポンプ機能の低下を伴なうと心不全になる場合もあります。
洞不全症候群には、大きく分けて「洞性徐脈」「洞停止」「洞房ブロック」「徐脈頻脈症候群」の４つのタイプがあり、単独あるいはいくつかのタイプが混在することもあります。

• 洞性徐脈
  洞結節が電気信号を発生させる頻度が遅くなった状態です。一般には夜間、睡眠中に起こりますが、問題がないものがほとんどです。
• 洞停止
  洞結節から一時的に電気信号が発生しなくなる状態です。
• 洞房ブロック
  電気信号は正しく発生していますが、途中で遮断されているために心房の心筋や房室結節に電気刺激がうまく伝わらない状態です。
• 徐脈頻脈症候群
  徐脈性不整脈と頻脈性不整脈を交互に繰り返します。専門医による診断・治療が望まれる疾患です。

【治療】
治療としては、ペースメーカーを植え込んだり、薬による治療が行われますが、治療の必要がないものも少なくありません。

房室ブロック

重症になると失神や突然死の危険があります。

電気刺激の伝達経路のどこかに障害が起こり、電気刺激が円滑に伝わらなくなるものです。軽度では電気刺激の伝導が少し遅くなる程度で治療の必要がないことがほとんどですが、重症になり心室に電気刺激がまったく伝わらなくなると、心拍数が極端に減少し、脳の血流が不足することで失神したり、まれに突然死を招くこともあります。

【治療】
ペースメーカーを植え込む治療が主になりますが、高齢などの理由で手術が難しい場合や一過性の場合には、薬による治療に反応するものもあります。専門医に相談してください。

脚ブロック

脚ブロックだけならふつうは症状もなく、治療も不要。

心室に電気刺激を伝える刺激伝導系のうち左右の「脚」（ケーブルのような働きをする）の障害により、心室への電気刺激の伝わり方が悪くなったり、途絶えたりして伝わらなくなるものです。「右脚ブロック」は心臓の機能への影響は少なく、右心室と左心室の収縮が若干ずれますが、あまり問題にならないことがほとんどです。ときには健康な人にもみられ、基礎疾患がなければ、治療する必要がないケースがほとんどです。しかし、「左脚ブロック」の多くは基礎疾患があるために起こるので、狭心症・心筋梗塞、拡張型心筋症やサルコイドーシスなど、基礎にある心臓病の有無を調べることが大切です。

【治療】
右脚ブロックだけで原因となる基礎疾患がない場合、多くは経過観察となります。しかし左右両方の脚がブロックされる可能性がある場合は、ペースメーカー治療が検討されます。

脈が飛んだように不規則になる＜期外収縮＞

不整脈の中でも最も多いのが期外収縮と呼ばれる不整脈で、健康な人も含め多くの人に見られます。心房や心室が、本来、予測される周期（タイミング）より早く収縮するものであり、余分な心拍のため、ドキンと脈を強く感じたり、脈が飛んだように感じることがあります。これらの多くは治療を必要としませんが、まれに心室細動につながることもあるため、症状が続く場合には専門医の診断を受けましょう。

期外収縮の仕組み

期外収縮の仕組みは、本来、電気信号を作り出す洞結節と異なる部分から電気信号が早期に発生し、通常心拍が発生するタイミングより早期に電気的な興奮が起こることによると考えられています。30歳を過ぎる頃から多くの人に認められ、年齢とともに次第に増加する傾向にあります。

期外収縮を起こす不整脈のタイプ

• 心房（上室）期外収縮
• 心室期外収縮

心房（上室）期外収縮

ストレスや睡眠不足などが原因で、多くは治療を必要としないものが多い。

心房や房室結節付近から異常な電気信号が発生し、通常より早いタイミングで心房の収縮が起こる状態です。心室期外収縮と同様に、ときには動悸や脈が飛ぶといった症状がありますが、これもストレスや睡眠不足などの生活習慣の乱れが原因であることが多く、特に治療を必要としないものがほとんどです。ただし、僧帽弁閉鎖不全症などが関係している場合は血液が逆流してしまい、これが長期間続くと左心室に負担がかかり心不全につながるので、注意が必要です。なるべく早めに専門医の診断を受けましょう。

【治療】
治療が必要な場合は、主に薬を使用します。症状が非常に強い場合や心房細動の引き金となるような場合はカテーテル治療が行われることもあります。

心室期外収縮

健康な人にもみられ、他に病気がない場合には心配のない不整脈。

心室期外収縮は刺激伝導系の房室結節より下位、ないしは心室壁のいずれかの部位から電気信号が発生し、本来よりも速いタイミングで心室を興奮・収縮させるものです。十分な量の血液が心室に流入する前に収縮が起こるため、いわゆる「空打ち」のような状態を起こし、脈が飛ぶ（ぬける）ように感じることがあります。また、その次の拍動は通常より多い量の血液が溜まってから送り出されるため、ドキンと強い拍動を感じることもあります。心臓病がない場合には生活習慣の乱れが主な原因で、その見直しによって改善されることも多いようです。

【治療】
ふつうは特に治療の必要はありません。治療が必要な場合は、薬による治療が行われますが、状況によってはカテーテル治療が行われることもあります。

ドキドキと心拍が著しく速くなる＜頻脈性不整脈（1）＞

健康な成人の心拍数である60～100回／分の上限を超える場合を総称して「頻脈性不整脈」といいます。いわゆる「脈が著しく速く感じられる状態」で、ドキドキする動悸や重苦しい圧迫感を伴なう胸部の不快感、息切れ、重篤な場合には失神を引き起すこともあります。

頻脈が起こる仕組み

興奮した時や運動した時、強いストレスがかかった時などにも心拍数は増加しますが、これらは生理的な変化であり心配いりません。しかし、心臓に何らかの原因（病気）があって心拍数が増える場合には注意が必要です。この異常な不整脈が起こる主な仕組みは２つあります。ひとつは通常電気信号が発せられる部分（洞結節など）以外から発生するもの(異所性の自動能亢進)、もうひとつは、ふつう心臓は1回収縮するとその電気信号は自然に消失しますが、その電気刺激が消失せず、心臓内の一定部位の経路を回り続ける（旋回する：リエントリーする）ために起こるものがあります。

図に示す副伝導路が存在する心臓では、正常の刺激伝導系と副伝導路で二重の経路が形成されると頻脈が発生します。
このように副伝導路は解剖学的に認められるものと、病変により機能的に副伝導路と同様の働きをする経路ができる場合があります。

頻脈を起こす代表的な不整脈（1）

• 心房頻拍
• 心房細動
• 心房粗動
• 発作性上室性頻拍

心房頻拍

典型的な自覚症状では、ダダダダという激しく小刻みな動悸があります。

心房が速く収縮し、ダダダダ…と機関銃のような動悸を感じることがあります。多くは一過性ですが、ときには長時間持続することもあります。また、心房細動に移行し脳梗塞を起こしたり、心不全を合併することもあります。慢性閉塞性肺疾患（COPD）や狭心症、心筋梗塞のある人や肺結核の後遺症として起こることもあります。

【治療】
薬による治療も可能ですが、再発例ではカテーテル治療を行います。

心房細動

初めて経験したときには強い動悸などの自覚症状を感じますが、再発を繰り返すと無症状になることも少なくありません。脳梗塞や心不全を招きやすい不整脈です。

心房内のあちこちで電気刺激が旋回し続けるために心房が細かく震え、ポンプとしての機能が果たせなくなります。しかし、心室は適当な間隔で不規則に収縮するので、ふつうは心臓の機能が著しく低下することはありません。心房細動では、むしろ心不全（ポンプ機能の低下）が起こりやすくなることや、心房内の血流が悪くなり血栓と呼ばれる血の塊ができやすくなることです。血栓は脳に流れて血管を詰まらせ脳梗塞を引き起こすことにつながります。心房細動の自覚症状で最も多いのは動悸です。そのほか息切れや血圧の低下などが現れますが、自覚症状がないことも多いことから、健康診断の心電図検査で疑いを指摘されたら、精密検査を受けてください。

潜在患者の多い不整脈、心房細動

【治療】
薬で治療する場合と、状況によってカテーテル治療が可能です。

心房粗動

ときに心房細動に移行したり、心不全を招くケースもあります。

心房が1分間に250～300回と非常に速く規則的に収縮するものです。心房細動と類似した頻脈性不整脈ですが、ときに心拍数が300/分になることがあり、注意が必要になります。主な症状は動悸や息切れですが、心拍数が過度に増加した場合はまれではありますが失神や突然死をきたすこともあります。心房細動と相互に移行することもあります。高血圧や、慢性閉塞性肺疾患（COPD）などが原因になることが少なくありません。

【治療】
再発する場合は原則として、カテーテル治療を行います。

発作性上室性頻拍

突然の動悸発作として発症し、また突然に停止することが特徴で、一般に強い動悸を自覚します。

心房と「房室結節」と呼ばれる部位をあわせた部分を心室より上部であるとの意味から「上室」とよびますが、この範囲内での電気刺激の旋回により心拍数が突然速くなる疾患です。1分間の平均心拍数が150～180回になり、200回を超えることもあります。強い動悸がしばらく続き、めまいや体がふらつく浮遊感が起こることがあります。原因としては、副伝導路の存在によるものと「房室結節」部分での電気刺激の伝播経路に異常があるものなどがあります。

【治療】
薬が有効なものが多いのですが、カテーテル治療が効果的です。

ドキドキと心拍が著しく速くなる＜頻脈性不整脈（2）＞

頻脈を起こす代表的な不整脈（2）

• 早期興奮症候群
• 心室頻拍
• 心室細動
• ブルガダ（Brugada）症候群
• ＱＴ延長症候群

早期興奮症候群

生まれつき副伝導路がある人に起こります。

心臓の拍動は、洞結節から発生した電気信号が心房を経て心室へ伝えられますが、そのルートに生まれつきバイパス（副伝導路）があることを意味します。つまり、電気刺激が通常のルートのほかに別ルートでも伝わるため、これら二重の経路の伝導のし方に適当な時間のズレが生じると電気刺激が旋回することになります。発作性上室頻拍を発症させます。

【治療】
電気の流れのみの異常で、頻拍発作がなければあえて治療を行う必要はありません。万一、心房細動を合併している人でも、カテーテル治療でほとんど完治します。まれですが命にかかわることもありますので、必ず専門医に相談するようにしましょう。

心室頻拍

心室細動に移行して突然死を招くケースもあります。

心室内で異常な電気刺激が発生し、心拍数が非常に速くなるものです。30秒以上続くものは｢持続性心室頻拍｣と呼ばれ、状況によっては「心室細動」に移行し、危険な不整脈です。動悸、息切れ、めまいなどが現れますが、自覚症状がないこともあります。狭心症・心筋梗塞、心臓弁膜症、心筋症などの基礎疾患の種類、程度で危険率は大きく変わります。

【治療】
カテーテルで完治できない場合、生命に危険を及ぼす可能性がある場合は、ICD（植込み型除細動器）の植え込みを行います。

心室細動

心臓が停止したのと同じ状況で、発症は突然死を意味します。

心室において一定の経路ではなく電気刺激が旋回し、心臓全体がさざ波のごとく細かく震え、まさに痙攣した状態となります。心臓は血液を送り出すポンプとしての役割を果たせず、停止したのと同じ状態になります。したがって、発症すると直ちに失神を引き起こしたり、停止しなければ突然死となります。

【対処・治療】
電気ショック（除細動）を行います。街で見かける「ＡＥＤ（自動体外式除細動器）」はこの心室細動に対する救命処置に用いられます。この心室細動は、狭心症、心筋梗塞など心臓の病気で引き起こされるケースが大半です。専門医に指導を受け、再発の可能性があれば、植込み型徐細動器（ICD）を使用します。

ブルガダ（Brugada）症候群

働き盛りの人の突然死の要因として注目されています。

狭心症、心筋梗塞や心不全といったはっきりした原因がないのに、突然心電図に特殊な波形「心室細動」を起こすものです。めまいや失神の症状があり、遺伝性と考えられています。20歳代から50歳代の男性に多く、「失神」や「めまい」などの症状を伴う一過性の心室細動で終わることもありますが、突然死につながる場合も少なくありません。心電図に特殊な変化をみることで診断されますが、“疑い”を含め専門医の指導を受けることが大切です。

【治療】
症状や家族歴などから、危険性が高い場合はICD（植え込み型除細動器）を植え込む治療が必要です。「突然死の家族歴がある」あるいは「めまい、失神の症状があった」などの場合は、早期に専門医にご相談ください。

ＱＴ延長症候群

心室細動などの危険な不整脈を起こすこともある。

心電図でQ波からT波の終わりまでの間隔（QT間隔）が延長することから、この名前がついています。心筋の各部での興奮持続時間に長短のバラツキが多く、重篤な不整脈が生じやすい状態を意味しています。“トルサードポワン”と呼ばれる心室細動のような危険な不整脈を起こし、痙攣や失神、場合によっては突然死を招くことになります。QT延長症候群には、遺伝子の変異が関係する先天性と、薬の副作用による二次性のものがあります。

【治療】
先天性の場合はタイプによって治療法が異なりますが、β遮断薬が有効なタイプもあります。ご家族、血縁の方が突然死や失神などを起こしたことがある場合は、専門医を受診することをお薦めします。二次性の場合の多くは不整脈やある種の抗生物質などの薬の副作用によるもので“QT延長”を指摘されたり、めまいや失神をおこしたときには、処方された医師に速やかに相談をしてください。